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Do motivo da consulta aos antecedentes

Ao contrário do histórico clínico, que registra tanto o motivo aparente quanto o real, no relatório psicológico é redigido exclusivamente o motivo real da consulta.

Este é o problema de fundo identificado pelo profissional após a avaliação, para além da queixa inicial do paciente.

Em seguida, na secção «Informação Geral do Caso» ou «Descrição Geral», redige-se o exame mental, os antecedentes pessoais e familiares (médicos, psiquiátricos, legais) e a situação atual que gera o mal-estar, mantendo a coerência com o motivo da consulta.

Instrumentos e Áreas de Exploração

Ao listar os testes aplicados, deve-se colocar o nome completo do teste, a data de aplicação e o manual de correção utilizado (por exemplo, especificar se foi usado Koppitz ou Machover para a Figura Humana).

Isso é vital porque os testes têm validade limitada (aproximadamente seis meses) e os resultados podem variar de acordo com o autor do manual de correção.

Após listar os instrumentos, faz-se um resumo dos resultados quantitativos e qualitativos.

Em seguida, descreve-se as áreas de exploração; em crianças, elas são detalhadas separadamente (social, cognitiva, emocional, etc.), enquanto em adultos elas geralmente são integradas em parágrafos que abrangem as esferas académica, laboral, sentimental e social.

Resumo

O relatório registra exclusivamente o motivo real da consulta determinado pelo profissional, omitindo a queixa inicial aparente, e é integrado com os antecedentes e o exame mental.

É vital detalhar os instrumentos aplicados, indicando o nome completo, a data e o manual de correção utilizado, uma vez que os resultados podem variar de acordo com o autor e têm uma validade temporal limitada.

Os resultados são apresentados resumindo as descobertas quantitativas e qualitativas, descrevendo as áreas de exploração separadamente em crianças ou integradas nas esferas académica, laboral e social no caso de adultos.