Motivo da consulta e antecedentes

Motivo aparente vs. motivo real

No histórico clínico, deve-se registrar o motivo da consulta, diferenciando entre o motivo aparente e o real.

O motivo aparente é a razão explícita que o paciente dá ao chegar (por exemplo, «fui encaminhado»), enquanto o motivo real é o que o psicólogo determina após avaliar e analisar a situação (por exemplo, problemas de gestão da raiva ou ansiedade).

É responsabilidade do avaliador aprofundar-se além da queixa inicial para descobrir a verdadeira causa do conflito ou mal-estar.

Doença atual e antecedentes

A secção «situação atual» ou «doença atual» deve ser uma compilação detalhada dos problemas que o paciente enfrenta, mantendo uma relação direta com o motivo da consulta.

Deve-se evitar incluir informações irrelevantes que não tenham relação com o processo atual.

Embora se possa usar o "verbatim" (palavras textuais do paciente entre aspas), deve-se ter cuidado para não exagerar; o histórico clínico também deve refletir o julgamento clínico e a percepção do profissional, não ser uma transcrição literal da sessão.

Quanto aos antecedentes, devem ser investigados tanto os pessoais como os familiares, abrangendo áreas médicas, psiquiátricas, psicológicas e legais.

Se o paciente indicar que não há antecedentes, deve-se registrar tecnicamente como "nega antecedentes", o que serve como respaldo legal caso o paciente mude sua versão posteriormente.

Resumo

É fundamental registar o motivo da consulta, diferenciando entre o motivo aparente, expresso pelo paciente, e o motivo real, determinado pelo psicólogo após analisar a situação de fundo.

A secção de doença atual detalha a problemática relacionada com o motivo. Deve equilibrar as palavras textuais do paciente com o julgamento clínico do profissional, evitando ser uma simples transcrição literal.

Devem ser investigados antecedentes pessoais e familiares nas áreas médica, psiquiátrica e jurídica. Se o paciente indicar que não existem, deve ser registado tecnicamente como «nega antecedentes» para apoio legal futuro.