Estrutura da história clínica

Definição e Características Legais

O histórico clínico é definido como um documento de caráter médico-legal onde são compiladas de forma sistemática, organizada, minuciosa e detalhada todas as informações do paciente necessárias para uma abordagem correta.

Ao contrário da entrevista, que é a técnica ou roteiro para obter informações, a história clínica é o documento formal onde esses dados são armazenados.

Este documento possui características fundamentais: é único para cada paciente (não é feito por família), individualizado e personalizado.

Além disso, é estritamente confidencial; nenhuma pessoa alheia ao exercício profissional (como diretores ou coordenadores escolares sem competência psicológica) deve ter acesso a ele, pois isso violaria os princípios éticos e legais da profissão.

Dados sociodemográficos de identificação

O primeiro bloco do histórico clínico deve conter os dados de identificação completos, e não se limitar apenas ao nome e sobrenome.

É necessário registar a idade, o número de identificação civil, a data e o local de nascimento, o sexo, o estado civil, o nível de instrução, a profissão, a religião e a morada.

Também devem ser incluídos os dados de contacto (telefones pessoais, residenciais e do trabalho) e com quem o paciente mora.

No caso de pacientes infantis e juvenis, é obrigatório incluir também os dados completos da mãe, do pai ou do representante legal, pois podem existir situações em que os pais não estejam presentes por migração ou falecimento.

Não se deve presumir informações óbvias; por exemplo, a ocupação pode não coincidir com o nível de escolaridade, pelo que se deve investigar especificamente.

Resumo

O histórico clínico é um documento médico-legal sistemático e detalhado, diferente da entrevista. É estritamente confidencial, único e personalizado, e o seu acesso é proibido a pessoas alheias ao exercício profissional.

O bloco de identificação deve ser exaustivo, registando dados como idade, identificação, estado civil e religião. Não se deve assumir informações óbvias, sendo necessário investigar especificamente a profissão e o nível de instrução.

Em pacientes infantis e juvenis, é obrigatório registrar os dados completos dos pais ou representantes legais. Isso cobre lacunas legais em situações em que os pais estão ausentes por migração ou falecimento.